abW - Folgeantrag

Antrag auf Hilfen des

AMBULANT BETREUTEN WOHNENS

gemäß § 67 SGB XII

Datum

Folgeantrag

Angaben zum Leistungserbringer

Name des Leistungserbringers*

Ansprechpartner*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl und Ort*

Bitte das Aktenzeichen angeben:*

E-Mail Adresse des Leistungserbringers*

Teil II

Unterstützungsbedarf

Einschätzung des Antragstellers

kurze Erläuterung der aktuellen Situation*

Wünsche und Ziele*

Einschätzung des Leistungserbringers

Besondere Lebensverhältnisse (bitte jeweils eine konkrete Beschreibung)

fehlender/unzureichender Wohnraum

ungesicherte wirtschaftliche Lebensgrundlage

gewaltgeprägte Lebensumstände

Entlassung aus geschlossenen Einrichtungen

Name und Ort der Einrichtung

Dauer des Aufenthalts

Datum der Entlassung

vergleichbare nachteilige Umstände

Sonstiges

Soziale Schwierigkeiten

Gesundheit

Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung

Initialisieren/Nutzen ambulanter o. stationärer Therapien, SPDI, ambulante Pflegedienste

Körperpflege/Hygiene der Kleidung

konkrete Beschreibung

stationäre Aufenthalte

Straffälligkeit

stationäre Klinikaufenthalte/Therapien

konkrete Beschreibung

Sonstiges

Ist eine eventuelle Suchtproblematik vorrangig zu bearbeiten?*

Ja

Nein

Ziele im Unterstützungszeitraum*

Bitte Maßnahmen und Zeitschiene zur Zielerreichung in einem gesonderten Hilfeplan (Teil III) erfassen. Der Hilfeplan wird in der Regel mit der Erstbewilligung abgefordert.

Nach dem Senden öffnet sich eine Bestätigungsseite mit dem Link des Antrages bzw. Folgeantrages.

Drucken Sie sich den Antrag aus und senden Sie diesen unterschrieben an das Sozialamt des Landratsamtes.