Erstantrag

Datenschutzrechtliche Hinweise

Mit dem Antragsformular Teil I und Teil II erhebt der Kostenträger (der LKZ als Leistungsträger) von Ihnen erforderliche Daten, um den Antrag auf eine Leistung des ambulant betreuten Wohnens nach §§ 9 und 67 SGB XII sozialhilferechtlich und fachlich abzuklären und Ihren individuellen Hilfebedarf zu ermitteln. Übermittelt werden dürfen Angaben von Ihnen nur, wenn ein Gesetz das vorschreibt oder zulässt oder sofern Sie als Antragsteller bzw. Ihr gesetzlicher Vertreter dazu das schriftliche Einverständnis erklärt haben.

Die an der Beantragung der Leistung sowie an der Leistungserbringung beteiligten Personen und Stellen sind zur Einhaltung der Vorschriften zum Sozialdatenschutz gem. § 35 SGB I und §§ 67ff. SGB X verpflichtet.

Nach § 60 SGB I ist der Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Vertreter verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben (auch Unterlagen oder Beweismittel vorzulegen) und Veränderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des Kostenträgers (LKZ) der Erteilung erforderlicher Auskünfte durch Dritte (z.B. einen Leistungserbringer/ eine Einrichtung) einschließlich der Vorlage von Unterlagen durch diese zuzustimmen. Sofern Sie dieser Mitwirkungspflicht nicht nachkommen, kann die beantragte Hilfe ganz oder teilweise versagt werden.

Teil I

Personenbezogene Daten der Antragstellerin/des Antragstellers

Angaben zur Berufstätigkeit

Wohnsituation 

Gesundheitssituation

Genutzte Hilfeangebote der letzten 2 Jahre

Soziales Netzwerk/Unterstützungssystem

Zusammenfassung der antragsbegründenden Bedarfslage

Bitte zutreffende Anspruchsvoraussetzungen im Teil II "Unterstützungsbedarf" konkretisieren

Einverständniserklärung

Nach Kenntnisnahme der datenschutzrechtlichen Hinweise am Anfang des Antragsformulars erklärt sich der Antragsteller bzw. der Vertreter damit einverstanden, dass

Sofern die Einwilligung zu 1. nicht erteilt wird, muss der Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Vertreter den Antrag selbst an das Landratsamt Zwickau schicken.

Teil II

Unterstützungsbedarf

Einschätzung des Antragstellers

Einschätzung des Leistungserbringers

Besondere Lebensverhältnisse (bitte jeweils eine konkrete Beschreibung)

Soziale Schwierigkeiten

Soziale Schwierigkeiten

Bitte Maßnahmen und Zeitschiene zur Zielerreichung in einem gesonderten Hilfeplan (Teil III) erfassen. Der Hilfeplan wird in der Regel mit der Erstbewilligung abgefordert. 

Nach dem Senden öffnet sich eine Bestätigungsseite mit dem Link des Antrages bzw. Folgeantrages.

Drucken Sie sich den Antrag aus und senden Sie diesen unterschrieben an das Sozialamt des Landratsamtes.